Автор: Д. Найденова-Христова
МЦ „Естетик клуб”, Варна; ФОЗ, Медицински университет – Варна
Белтъчният дефицит е често срещана форма на недохранване както при хората с поднормено тегло, така и при затлъстелите. Тежките форми на малнутриция, наблюдавани при някои хронични заболявания (възпалителни чревни, панкреатични, бъбречни и др., както и при някои форми на нарушенията в хранителното поведение) изискват специално внимание за корекция на белтъчния внос. Затлъстяването е метаболитно заболяване, повлияващо съществено качеството и продължителността на живота. В редица случаи пациентите със затлъстяване практикуват сериозни хранителни рестрикции или имат небалансиран прием на макронутриенти. Неадекватният внос на белтък е чест и влошава прогнозата на затлъстяването. От една страна, неадекватният прием на високобелтъчни храни се отразява неблагоприятно на контрола на апетита и косвено повишава калорийния прием, а от друга страна, съдейства за забавяне на базалната обмяна и води до по-нисък енергоразход. Успешната корекция на белтъчния дефицит включва обучение и мотивация на пациента, както и предлагане на достъпни алтернативи на храни с подходящ състав, и усвояемост. Това е от значение за намаляване на здравния риск и постигане на здравословно тегло в дългосрочен план.
Белтъчините, наричани още протеини (от гр. протос – първи), са голяма група органични съединения. Без тях не е възможно съществуването на живата материя, както и процесите на регенерация, растеж и развитие. В организма на здравия човек белтък има във всички телесни течности с изключение на урината. В човешкия организъм белтъците изпълняват няколко есенциални функции: градивна (изграждайки мембраната на всяка клетка, както и основна част от мускулите, костите и паренхимните органи); каталитична (ензимите са белтъци по химичната си природа); транспортна (в лицето както на миоглобина, така и на хемоглобина, трансферина, фактора на Касъл и много други специфични белтъци, лимитиращи преноса и усвояването на редица микронутриенти); хормонална (редица хормони в човешкото тяло са пептиди). Особено важна е защитната функция на белтъците, осъществена посредством имуноглобулините в кръвта и телесните течности. Кератинът е специфичен защитен белтък, които изгражда повърхностния слой на кожата, космите, ноктите и осигурява механична бариера срещу опасни за тялото външни фактори (биологични, химични, механични). Меланинът защитава кожата и ретината от ултравиолетовите лъчи, фибриногенът предотвратява кръвозагубата при нараняване и др. Белтъчините имат и енергийна функция – 1 г белтък осигурява 4 ккал (17 кДж), но при наличие на останалите макронутриенти белтъчните се ползват приоритетно за обезпечаване на останалите по-специфични функции. Организмът посяга на белтъчините като енергиен източник при гладуване и недостатъчен внос на въглехидрати и мазнини (хипоалиментация). Недостатъчният внос с храната на белтъчини се отразява неблагоприятно на здравето: имунитетът се влошава, намалява резистентността към неблагоприятните фактори на средата (преохлаждане, патогенни микроорганизми, преумора и др.). В детска възраст недостигът на белтък лимитира растежа и развитието.
Нуждите на организма от белтък зависят от възрастта, пола, теглото, физиологичното състояние (бременност и кърмене) и физическата активност. Потребностите от белтък се нормират по два начина: като грамове белтък на килограм телесна маса за 24 часа или като енергиен процент (Е%) от общия енергоприем за денонощието. Препоръчителният дневен прием на белтък за възрастни (над 18 години) варира според нивото на физическа активност и е около 0,8-1,4 г/кг телесно тегло. По-високи потребности има при кърмачета и деца, бременни и кърмещи жени, както и при спортисти и работещи тежък физически труд. Съгласно Наредба №1 за физиологичните норми за хранене на населението от 2018 г. енергията, внесена с белтъците, трябва да е 10-20 Е% за възрастта 3-65 години и 15-20 Е% за възрастта 65+ години (поради настъпващата саркопения). (1)
Белтъчният дефицит е често срещана форма на недохранване както при хората с поднормено тегло, така и при затлъстелите. В клиничната практика тежки форми на белтъчна малнутриция се наблюдават при някои хронични заболявания: възпалителни чревни, панкреатични, бъбречни, ракови и др. Белтъчният дефицит е сериозен проблем при анорексия нервоза, а често пъти и при орторексия нервоза. Всички тези заболявания изискват специално внимание за корекция на белтъчния внос. Трудностите в набавянето на адекватни количества белтък с дневното меню произтичат от упорито безапетитие и функционална недостатъчност на храносмилателната система, водещи до намален хранителен прием, малдигестия и малабсорбция, След период на продължителна хипоалиментация и при последващо неадекватно захранване пациентите с тежко белтъчно-енергийно недохранване могат лесно да развият усложнения в рамките на refeeding синдром (тежки отоци, електролитен дисбаланс, органна недостатъчност и др.). (9) За да се намали рискът от развитието на refeeding синдром, се препоръчва захранването да започне с елементни изокалорични ентерални храни без фибри, осигуряващи калориен прием около 10 kcal на килограм телесно тегло на ден. Приемът на калории прогресивно се увеличава в зависимост от клиничния статус и при следене на серумните електролити (най-вече фосфор), като целта е да се достигнат 30 kcal/kg/ден. Елементните храни са специално разработени формули с разнообразни вкусове и пълноценен състав. Обогатени са с микронутриенти (витамини, минерали, п-3 мастни киселини) и изискват облекчено храносмилане в сравнение с традиционните храни. Разнообразните вкусове и приятна, хомогенна консистенция на елементните храни подобряват толеранса и мотивацията на пациентите за дългосрочна употреба. В клиничната практика елементните храни се използват като лечебна храна за поддържането на белтъчно-енергийната хомеостаза при хронично болни пациенти. Храненето след отшумяване на опасността от refeeding синдром и при задоволително психично състояние трябва да е съобразено с индивидуалните предпочитания на пациента, но също и с метаболитните особености, настъпилите усложнения и наличните хранителни дефицити. Приоритет в ежедневното меню са храните, доставящи лесноусвоими калории за сметка както на въглехидрати, така и на мазнини. Особено важен за възстановяване на мускулната и костната маса, както и за функционална подкрепа на вътрешните органи, ендокринните жлези, храносмилането и имунната система, е адекватният внос на белтък. Във връзка с намаления функционален капацитет на храносмилателната система е желателно режимът на хранене да включва 5-6 приема на относително малки порции храна. Оптималната хранителната подкрепа в първите месеци на захранване включва прием на 2-4 опаковки елементи храни дневно. Съставът на тези хранителни смеси позволява по-бързо компенсиране на тежките дефицити на белтък и микронутриенти и се толерира добре от чревния тракт.
Епидемията от затлъстяване се разраства с бързи темпове и е сериозен проблем за целия свят. По актуални данни в САЩ понастоящем затлъстяването е причина за 1/5 от всички смъртни случаи. (6) Проучвания върху прехранване при хора показват, че моделът на хранене, и в частност количеството белтък, повлияват съществено термогенезата (съответно енергоразхода), а дългосрочният дефицит на белтък потенцира генетично заложената склонност на индивида към затлъстяване. (2) Проучванията установяват, че при еквивалентен енергоприем и физическа активност съществува значителна индивидуална вариабилност в промяната на телесното тегло, като някои хора имат до два пъти по-висок тегловен прираст. (4) Редица генетични и епигенетични фактори са замесени в регулирането на телесното тегло и са причина за включване на т. нар. „пестелив“ фенотип. В 6-седмично проспективно проучване се установява значително наддаването на тегло при индивиди, подложени на прехранване с нискобелтъчно меню (тегловен прираст средно 3,8 kg на седмица (6,1%, мин.: +2,5%, макс.: +8,0%). (5) Съществуват сложни регулаторни механизми, поддържащи белтъчната хомеостаза. Те повлияват съществено хранителния избор и поведение. Тези механизми са тясно преплетени и с енергийната хомеостаза. В последните 40 години средното съдържание на белтък в човешкото меню бележи устойчив спад и е намаляло с около 2% (от 14 на 12%). (3) Това се дължи на непрекъснато нарастващия дял и достъпността на рафинирани, вкусни и евтини храни, богати на мазнини и захари, но бедни на белтък. За да се подсигури адекватен белтъчен внос при придържане към „западната диета“ с бързи храни, е необходимо увеличаване на енергоприема с около 14%, (7,8) което неминуемо допринася за покачване и на телесното тегло. Хранителните потребности от белтък са пряко свързани с поддържането на азотния баланс в организма и през по-голямата част от живота се движат в диапазон 10-20 Е%. Недостигът на белтъчини поставя под заплаха протичането на редица жизнено важни процеси (хормонална секреция, регулация на обмяната, храносмилане, имунна защита, кръвосъсирване и много други). По тази причина белтъчният дефицит е проблем от първостепенно значение за организма и включва компенсаторни механизми за набавяне на допълнително количество белтък с храната. Най-физиологичният механизъм, които се включва при здрав човек, е увеличаването на апетита. Според хипотезата за белтъчния лост („protein leverage hypothesis”) дори незначително на пръв поглед намаляване на внос на белтък в ежедневния порцион може да доведе до нарушения в енергийната хомеостаза и да предизвика значителна хиперфагия, повишен енегроприем и затлъстяване. (8) В проучвания сред животни е установено, че аминокиселините, получени при разграждане на белтъчните в храната, стимулират синтеза на невропептид Y, въздействащ върху мозъчни центрове, свързани с хранителното поведение. (11) На практика при небалансиран режим на хранене (веганство, вегетарианство, „западен” модел на хранене с „бързи“ рафинирани храни и др.) човек може да преяжда не за да получи енергия, а за да оптимизира приема на най-дефицитния си ресурс, т.е. белтъка. Независимо от това че протеините са най-маловажният енергиен източник, малки вариации в съдържанието им в менюто предизвикват значителни промени в контрола на апетита, хранителното поведение и енергия баланс.
Управлението на телесното тегло при затлъстяване е голямо предизвикателство и изисква многофакторен подход. Един от важните епигенетично фактори, модулиращи отклонения в здравословното тегло е хиперкалоричният хипобелтъчен модел на хранене. Дисфункционалната липолиза на мастната тъкан, намалената активност на кафявата мастна тъкан, потиснатата секреция на фибробластен растежен фактор 21 в отговор на хиперкалорични диети с ниско съдържание на протеини и нарушената активност на симпатиковата нервна система могат да предразположат индивида към „икономичен“ метаболизъм, намалена основна обмяна (basal metabolic rate) и да стимулират свръхотлагането на мастна тъкан. Последните открития предполагат, че оптималният хранителен внос на белтък играе ключова роля чрез повишено усещане за ситост, засилена дието-индуцирана термогенеза и засилена основна обмяна. (10)
Хранителните източници на белтък в традиционното меню включват храни от животински произход (мляко и млечни продукти, месо, риба, яйца) и растителни продукти (ядкови плодове, бобови храни, зърнени култури и др.). По правило високобелтъчните храни са по-скъпи като себестойност и съответно по-недостъпни в сравнение с рафинираните, високовъглехидратни продукти. „Бързите“ храни са не само са по-лесни за набавяне, но и със силен вкус, не изискват умения и време за приготвяне както месото, рибата, яйцата, бобовите храни и пр. Това са и храните, към които най-често се посяга при т.нар. емоционално хранене. В крайна сметка една от ефикасните стратегии за компенсиране на белтъчния дефицит при хора със затлъстяване, забързан модел на живот и нездравословни навици на хранене е включването в ежедневното меню на специална група високобелтъчни функционални храни. Това са специално създадени продукти на базата на протеини от млечен, грахов и др. произход, удобни за бърза консумация в забързаното ежедневие, с разнообразни вкусове и форми и ниско съдържание на прости захари. Към тази категория се отнасят различните високобелтъчни (протеинови) пудри и шейкове, както и барчета и готови напитки. Практиката показва, че при пациенти с емоционално хранене тези функционални храни могат да са ефикасна алтернатива на различните нишестени десерти със захар (вафли, бисквити и пр.). Успешно се използват при нужда от сладкиш, както и при невъзможност да се отдели време за нормално хранене през деня (т.е. да заместят бързо обяд или друго хранене, що се касае до вноса на белтък). Вискобелтъчните шейкове и барове са полезно помощно средство при приучване на пациента със затлъстяване към оптимален режим на хранене (особено в случите когато има само обилна вечеря, съпроводена с прегладняване).
Енетералните храни и високобелтъчните шейкове и барове са незаменим помощник за нутритивен съпорт и за подобряване на белтъчния статус и метаболитните процеси както при пациенти с хипоалиментация и недохранване, така и при наднормено тегло и затлъстяване.
1.
Наредба №1 от 22 януари 2018 г. за физиологичните норми за хранене на населението, издадена от Министерството на здравеопазването, обн. ДВ, бр.11 от 02 февруари 2018 г.
2.
Dulloo, A., Jacquet, J. Low-protein overfeeding: a tool to unmask susceptibility to obesity in humans. Int J Obes 23, 1118–1121 (1999). https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801110
3.
Gehring J, Gaudichon C., Even PC. Food intake control and body weight regulation by dietary protein. Cahiers de Nutrition et de Diététique. Vol 55, Issue 6, 2020: e1-e8.
4.
Hollstein T, Ando T, Basolo A, Krakoff J, Votruba SB, Piaggi P. Metabolic response to fasting predicts weight gain during lowprotein overfeeding in lean men: further evidence for spendthrift and thrifty metabolic phenotypes. Am J Clin Nutr. 2019.
5.
Hollstein, T., Piaggi, P. Metabolic Factors Determining the Susceptibility to Weight Gain: Current Evidence. Curr Obes Rep 9, 121–135 (2020). https://doi.org/10.1007/s13679-020-00371-4
6.
Masters RK, Reither EN, Powers DA, Yang YC, Burger AE, Link BG. The impact of obesity on US mortality levels: the importance of age and cohort factors in population estimates. Am J Public Health. 2013;103:1895–901.
7.
Raubenheimer D, Simpson SJ. Protein Leverage: Theoretical Foundations and Ten Points of Clarification. Obesity (Silver Spring, Md. 2019; 27 (8): 1225-38. Epub 2019/07/25.
8.
Simpson SJ, Raubenheimer D. Obesity: the protein leverage hypothesis. Obes Rev. 2005; 6 (2): 133-42. Epub 2005/04/20.
9.
Webb, G. J., Smith, K., Thursby-Pelham, F., Smith, T., Stroud, M. A., & De Silva, A. N. (2011). Complications of emergency refeeding in anorexia nervosa: Case series and review. Acute Medicine, 10(2), 69–76. https://doi.org/10.52964/amja.0470
10.
Westerterp-Plantenga, M., Luscombe-Marsh, N., Lejeune, M. et al. Dietary protein, metabolism, and body-weight regulation: dose–response effects. Int J Obes 30 (Suppl 3), S16–S23 (2006). https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0803487
11.
White BD, He B, Dean RG, Martin RJ. Low protein diets increase neuropeptide Y gene expression in the basomedial hypothalamus of rats. J Nutr. 1994; 124 (8): 1152-60. Epub 1994/08/01.